こちらのお申し込みページは首都圏エリア【デリバリー配達員専用 フリーパスコース】クレジットカード決済です

■　申込者様の情報　■

(1) お名前 ※必須※

姓 名

(2) フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 性別 ※必須※

(4) 郵便番号 ※必須※

〒 -

(5) ご住所 ※必須※ 身分証記載のご住所をご入力ください。

都道府県 市区町村名 (例：新宿区市谷本村町) 番地・ビル名 (例：3-26) マンション名は必ず記入してください。

(6) 生年月日 ※必須※

　 　

(7) 電話番号 ※必須※

- -

(8) 携帯電話番号 ※必須※

- -

(9) メールアドレス ※必須※

※確認のため、もう一度入力 ※必須※

(10) 申込者と利用者との関係 ※必須※

■　契約内容のご選択　■

(11) 車体グレード ※必須※

(12) 年数プラン
1ヶ月以上でしたら、制限はございません。契約は自動更新となります。
解約ご希望の場合は、毎月15日までに弊社までご連絡いただき、末日までに自転車及び付属品一式をご返却ください。


(13) オプション契約

　エクスプレス指定(来社引渡し限定)
【1950円/(税込)】
※お申し込み後2営業日以内に車体をお引渡しできるオプションです。

(14) 配送サービス

※配送日：月曜日～金曜日(定休日：土日祝)　配送時間：10:00～16:00

　納車配送を依頼

　納車配送 時間帯指定

　納車配送 場所指定

その他の住所
　返却時引取を依頼

　返却時引取 時間帯指定

（離島は別途費用が発生いたします。）

■　ご協力ください　■

サイクル―プをお知りになったきっかけ（複数回答可） ※必須※

検索ワードやご紹介者名、その他ご要望等

■　同意承諾　■

確認のうえチェックしてください ※必須※