サブスクリプション Web申し込み（口座自動振替版）

■　申込者様の情報　■

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姓 名

セイ メイ

男性 女性

〒 -

都道府県 兵庫県（配送対象地域） 大阪府（配送対象地域） 京都府（配送不可） 奈良県（配送不可） 滋賀県（配送不可） 和歌山県（配送不可） 三重県（配送不可） 北海道（配送不可） 青森県（配送不可） 岩手県（配送不可） 宮城県（配送不可） 秋田県（配送不可） 山形県（配送不可） 福島県（配送不可） 茨城県（配送不可） 栃木県（配送不可） 群馬県（配送不可） 埼玉県（配送不可） 千葉県（配送不可） 東京都（配送不可） 神奈川県（配送不可） 新潟県（配送不可） 山梨県（配送不可） 長野県（配送不可） 富山県（配送不可） 石川県（配送不可） 福井県（配送不可） 岐阜県（配送不可） 静岡県（配送不可） 愛知県（配送不可） 鳥取県（配送不可） 島根県（配送不可） 岡山県（配送不可） 広島県（配送不可） 山口県（配送不可） 徳島県（配送不可） 香川県（配送不可） 愛媛県（配送不可） 高知県（配送不可） 福岡県（配送不可） 佐賀県（配送不可） 長崎県（配送不可） 熊本県（配送不可） 大分県（配送不可） 宮崎県（配送不可） 鹿児島県（配送不可） 沖縄県（配送不可） 市区町村名 (例：宝塚市金井町) 番地・ビル名 (例：1-64) マンション名は必ず記入してください。

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--- 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 　 --- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 --- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

■　主たる利用者様の情報　■

申込者本人　 配偶者　 家族・親戚　 その他　

通勤　 通学　 子どもの送り迎え　 買い物etc外出　 その他　

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男性 女性

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■　契約内容のご選択　■

口座自動振替（振替日は毎月26日）。
※JCB収納代行口座登録に時間を要しますので、自動振替開始はお申し込みから約1~2ヶ月後になります（車体はお申し込み後すぐにお渡しできます）

初回事務手数料として自動振替開始月に3,200円(税抜)をご登録いただいた口座から振替いたします。

エントリー　 スタンダード　 シティー　 スポーツ　 子ども乗せ（後）　 子ども乗せ（前）　

3年　 2年　 1年　

　盗難・損壊　賠償減免特約　　 加入する 【300円/月額(税抜)】
　　※盗難被害時の賠償が全額免除になり車体損壊時の賠償が半額になるお得なオプション特約で、約95%の方が加入しています。

　故障対応レッカー特約　　　 加入する 【200円/月額(税抜)】
　　※車体不具合時に当社スタッフがご自宅まで出張いたしますので、当社まで自転車を持ち込む必要がなくなります。

　カラー指定特約　　　 加入する 【100円/月額(税抜)】
　　※ご契約時にお好きなカラーをご指定いただけます。（特約に加入されない場合は、弊社の在庫管理リスト順にお渡しいたしますので、カラーはお選びいただけません）
ご希望のカラーはラインナップページのリンクからメーカーHPをご覧ください。

オプション特約の詳細はよくあるご質問をご参照ください。

納車配送費用　　 納車配送を依頼する 【3,500円(税抜)】
引取配送費用　　 引取配送を依頼する 【3,500円(税抜)】

配送は兵庫県下および大阪府下のみで全域一律費用です。（離島は別途費用が発生いたします。）

契約の翌月から、お申し込みいただいた【車体本体】【オプション特約】を毎月末に課金決済いたします。（初月末は事務手数料のみの課金です）【納車配送費用】および【引取配送費用】は、契約の翌月末に一回課金決済いたします。

下記の約款の内容を確認し、同意承諾したうえで申し込みをいたします