こちらのお申し込みページは首都圏エリア【一般利用コース】口座振替です

■　申込者様の情報　■

(1) お名前 ※必須※

姓 名

(2) フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 性別 ※必須※

(4) 郵便番号 ※必須※

〒 -

(5) ご住所 ※必須※ 身分証記載のご住所をご入力ください。

都道府県 市区町村名 (例：新宿区市谷本村町) 番地・ビル名 (例：3-26) マンション名は必ず記入してください。

(6) 生年月日 ※必須※

　 　

(7) 電話番号 ※必須※

- -

(8) 携帯電話番号 ※必須※

- -

(9) メールアドレス ※必須※

※確認のため、もう一度入力 ※必須※

(10) 振替予定口座 ※必須※


※金融機関名のみご記入ください 口座番号等は不要です

(11) ご職業 ※必須※

(12) 勤務先会社名（通学先） ※必須※


※口座振替をご選択の場合、事前に在籍確認をさせていただくことがあります（カード決済の場合は勤務先入力等は不要です）

(13) 勤務年数（通学） ※必須※

(14) 住居区分 ※必須※

(15) 配偶者の有無 ※必須※

(16) 申込者と利用者との関係 ※必須※

(17) 利用目的 ※必須※

■　契約内容のご選択　■

(18)事務手数料 ※必須：どちらかをお選びください※


※事務手数料(1億円賠償保険付き)にされると、「(公財)日本交通管理技術協会」に認定された安全整備士の入念な自転車の点検整備、ならびに1年間のTS保険が付帯されます。

(19) 車体グレードと車種 ※必須※

(20) 年数プラン ※必須※

(21) オプション契約

　盗難・損壊　賠償減免特約
【330円/月額(税込)】
※盗難被害時の賠償が全額免除になり車体損壊時の賠償が半額になるお得なオプション特約で、約95%の方が加入しています。

　故障対応レッカー特約
【220円/月額(税込)】
※車体不具合時に当社スタッフがご自宅まで出張いたしますので、当社まで自転車を持ち込む必要がなくなります。
※対応エリアは弊社配送サービスエリアのみとなります。エリア外の場合は弊社までお持ち込みください。

　カラー指定特約
【110円/月額(税込)】

　エクスプレス指定(来社引渡し限定)
【1950円/(税込)】
※お申し込み後2営業日以内に車体をお引渡しできるオプションです。

オプション特約の詳細はよくあるご質問をご参照ください。

(22) 配送サービス

※配送日：月曜日～金曜日(定休日：土日祝)　配送時間：10:00～16:00

　納車配送を依頼　

　納車配送 時間帯指定

　納車配送 場所指定

その他の住所
　返却時引取を依頼　

　返却時引取 時間帯指定

（離島は別途費用が発生いたします。）

■　ご協力ください　■

サイクル―プをお知りになったきっかけ（複数回答可） ※必須※

検索キーワードやご紹介者名、その他ご要望等

■　クーポンコード　■

クーポンコード

■　同意承諾　■

確認のうえ全項目にチェックしてください ※必須※