こちらのお申し込みページは首都圏エリア【一般利用コース】口座振替です

■　申込者様の情報　■

(1) お名前 ※必須※

姓 名

(2) フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 性別 ※必須※

(4) 郵便番号 ※必須※

〒 -

(5) ご住所 ※必須※

都道府県 市区町村名 (例：新宿区市谷本村町) 番地・ビル名 (例：3-26) マンション名は必ず記入してください。

(6) 生年月日 ※必須※

　 　

(7) 電話番号 ※必須※

- -

(8) 携帯電話番号 ※必須※

- -

(9) メールアドレス ※必須※

※確認のため、もう一度入力 ※必須※

(10) 振替予定口座 ※必須※


※金融機関名のみご記入ください 口座番号等は不要です

(11) ご職業 ※必須※

(12) 勤務先会社名（通学先） ※必須※


※口座振替をご選択の場合、事前に在籍確認をさせていただくことがあります（カード決済の場合は勤務先入力等は不要です）

(13) 勤務年数（通学） ※必須※

(14) 住居区分 ※必須※

(15) 配偶者の有無 ※必須※

(16) 申込者と利用者との関係 ※必須※

(17) 利用目的 ※必須※

■　契約内容のご選択　■

(18) 車体グレードと車種 ※必須※

(19) 年数プラン ※必須※

(20) オプション契約

　盗難・損壊　賠償減免特約
【330円/月額(税込)】
※盗難被害時の賠償が全額免除になり車体損壊時の賠償が半額になるお得なオプション特約で、約95%の方が加入しています。

　故障対応レッカー特約
【220円/月額(税込)】
※車体不具合時に当社スタッフがご自宅まで出張いたしますので、当社まで自転車を持ち込む必要がなくなります。

　カラー指定特約
【110円/月額(税込)】
※ご契約時にお好きなカラーをご指定いただけます。（特約に加入されない場合は、当社の在庫管理リスト順にお渡しいたしますので、カラーはお選びいただけません）
車体別カラーの詳細はラインナップページをご参照ください。

オプション特約の詳細はよくあるご質問をご参照ください。

(21) 配送サービス

　納車配送を依頼

　納車配送 時間帯指定

　返却時引取を依頼

　返却時引取 時間帯指定

（離島は別途費用が発生いたします。）

■　ご協力ください　■

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