■　申込者様の情報　■

(1) 申込者　お名前 ※必須※

姓 名

(2) 申込者　フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 申込者　性別 ※必須※

(4) 申込者　郵便番号 ※必須※

〒 -

(5) 申込者　住所 ※必須※

都道府県 市区町村名 (例：新宿区市谷本村町) 番地・ビル名 (例：3-26) マンション名は必ず記入してください。

(6) 申込者　生年月日 ※必須※

　 　

(7) 申込者　電話番号 ※必須※

- -

(8) 申込者　携帯電話番号 ※必須※

- -

(9) 申込者　メールアドレス ※必須※

※確認のため、もう一度入力 ※必須※

(10) 申込者　ご職業 ※必須※

(11) 申込者　勤務先（通学先） ※必須※


※口座振替をご選択の場合、事前に在籍確認をさせていただくことがあります（カード決済の場合は勤務先入力等は必要ありません）

(12) 申込者　勤務年数（通学） ※必須※

(13) 申込者　住居区分 ※必須※

(14) 申込者　配偶者の有無 ※必須※

■　利用者様の情報　■

(15) 申込者と利用者との関係 ※必須※

(16) 利用目的 ※必須※

(17) 利用者　お名前

姓 名

(18) 利用者　性別

(19) 利用者　郵便番号

〒 -

(20) 利用者　住所

都道府県 市区町村名 (例：新宿区市谷本村町) 番地・ビル名 (例：3-26) マンション名は必ず記入してください。

■　契約内容のご選択　■

(21) 定額決済手段

口座自動振替（振替日は毎月26日）。
※JCB収納代行口座登録に時間を要しますので、自動振替開始はお申し込みから約1~2ヶ月後になります

(22) 事務手数料等の初回費用

初回費用として車体のお渡しまでに「事務手数料」＋「納車配送費用(任意選択)」＋「返却時引取費用(任意選択)」＋「オプションパーツ費用(任意選択)」を当社指定の銀行口座にお振込いただきます。

(23) 車体グレード ※必須※

(24) 年数プラン ※必須※

(25) オプション契約

　盗難・損壊　賠償減免特約
【330円/月額(税込)】
※盗難被害時の賠償が全額免除になり車体損壊時の賠償が半額になるお得なオプション特約で、約95%の方が加入しています。

　故障対応レッカー特約
【220円/月額(税込)】
※車体不具合時に当社スタッフがご自宅まで出張いたしますので、当社まで自転車を持ち込む必要がなくなります。

　カラー指定特約
【110円/月額(税込)】
※ご契約時にお好きなカラーをご指定いただけます。（特約に加入されない場合は、当社の在庫管理リスト順にお渡しいたしますので、カラーはお選びいただけません）
車体別カラーの詳細はラインナップページをご参照ください。

オプション特約の詳細はよくあるご質問をご参照ください。

(26) 配送サービス

　納車配送を依頼

　返却時引取を依頼

（離島は別途費用が発生いたします。）

■　口座振替の流れ　■

1.Web申込み日後に当社からメール連絡をいたしますので、当社指定の銀行口座に「事務手数料」「納車配送費用(任意選択)」「返却時引取費用(任意選択)」「オプションパーツ費用(任意選択)」をお振込いただきます
　※車体のお渡しはお振込の確認後になります

2.当社とのメール連絡で車体確定や引渡し日確定等を行います

3.契約に必要な手続きが完了後、当社から「契約書」通知メールをお送りいたします

4.Web申込み日から1～2ヵ月以降（金融機関手続きのため）の毎月26日に「車体月額サブスク費用」「特約費用(任意選択)」を契約期間分自動振替いたします

※Web申込み日付が契約書上の契約日となります
※ご使用期間は車体のお渡し日から計算いたします

■　ご協力ください　■

サイクル―プをお知りになったきっかけ（複数回答可） ※必須※

検索ワードやご紹介者名、その他ご要望等

■　Club Off 会員特典　■

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