こちらのページは【一般利用コース 家族割】のお申込みフォームです。

■ ご契約者様（利用者様1）の情報 ■

＜利用者様1＞
(1) お名前 ※必須※

姓 名

(2) フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 性別 ※必須※

(4) 郵便番号 ※必須※

(5) ご住所 ※必須※ 身分証記載のご住所をご入力ください。

都道府県 市区町村名 (例：新宿区) 町名番地・マンション名 (例：本村町3－26　〇〇マンション201)

(6) 生年月日 ※必須※

　 　

(7) 電話番号 ※必須※

- -

(8) メールアドレス ※必須※

※確認のため、もう一度入力 ※必須※

(9) ご職業 ※必須※


(10) 利用目的 ※必須※

(11) ご利用エリア ※必須※

＜ご契約者様（利用者様1台目）契約内容選択＞
(12)事務手数料 ※必須※

※東京都で自転車を利用する場合には、対人賠償事故に備える保険等に加入している必要があります。

(13) 車体グレードと車種 ※必須※

(14) 年数プラン ※必須※

(15) オプションサービス

盗難・廃車補償
【330円/月額(税込)】
※盗難被害時：お客様負担ゼロ　廃車時：お客様負担半額
※約95%のお客様が加入している人気のオプションです。

出張サービス
【440円/月額(税込)】
※車体不具合時に当社スタッフがご自宅まで出張いたします。（弊社配送サービスエリアのみ）

盗難・廃車補償＆出張サービスパック
【660円/月額(税込)】
※「盗難・廃車補償」と「出張サービス」がセットになったお得なパックです。

車種指定
【190円/月額(税込)】
※加入されない場合、車種はお選びいただけません。

カラー指定
【110円/月額(税込)】
※加入されない場合、カラーはお選びいただけません

オプション特約の詳細はこちらのページをご参照ください。

 

＜ご契約者様（利用者様1台目）配送先＞

(16)納車・返却サービス
（納車サービス）

配送日　：月曜日～金曜日(定休日：土日祝)
配送時間：10:00～16:00

注意）
配送・引取返却は配送車1台に積み込める範囲（4台程度まで）で、同一住所・タイミングでしたら1回分の費用で済みます。
自転車ごとに配送先を変更することはできますが、その分費用がかかりますので予めご了承ください。
配送車1台に積み込めない場合は、弊社側からご連絡させていただきます。
引取返却については事前に1台分お申込みいただければ2台目以降（別住所でも）も通常の引取返却費用にて対応させていただきます。

※事前に引取回収をお申込みいただけていない場合、スポット出張での回収となります。スポット出張は費用が高額になってしまいますのでご注意ください。

納車配送を依頼 ※必須※

納車配送 時間帯指定 ※必須※

納車配送 場所指定 ※必須※

その他の住所

（返却サービス）
返却時引取を依頼 ※必須※

返却時引取 時間帯指定 ※必須※

（離島は別途費用が発生いたします。

■　2台目以降の利用者様情報　■

＜利用者様2＞
(1) お名前 ※必須※

姓 名

(2) フリガナ ※必須※

セイ メイ

(3) 性別 ※必須※

(4) 生年月日 ※必須※

　 　

(5) ご職業 ※必須※

(6) 契約者と利用者の関係 ※必須※

(7) 利用目的 ※必須※

＜利用者様2 契約内容のご選択＞
(8)TS保険 ※必須：どちらかをお選びください※

(9) 車体グレードと車種 ※必須※

(10) 年数プラン ※必須※

(11) オプションサービス

盗難・廃車補償
【330円/月額(税込)】

出張サービス
【440円/月額(税込)】

盗難・廃車補償＆出張サービスパック
【660円/月額(税込)】

車種指定
【190円/月額(税込)】

カラー指定
【110円/月額(税込)】

＜利用者様2 配送先について＞


※ご契約者様と別住所をご希望の場合、ページ下部の配送先連絡欄にご記入ください。

＜利用者様3＞
(1) お名前 

姓 名

(2) フリガナ 

セイ メイ

(3) 性別 

(4) 生年月日 

　 　

(5) ご職業 

(6) 契約者と利用者の関係 

(7) 利用目的 

＜利用者様3 契約内容のご選択＞
(8)事務手数料 

(9) 車体グレードと車種 

(10) 年数プラン 

(11) オプション契約

盗難・廃車補償
【330円/月額(税込)】

出張サービス
【440円/月額(税込)】

盗難・廃車補償＆出張サービスパック
【660円/月額(税込)】

車種指定
【190円/月額(税込)】

カラー指定
【110円/月額(税込)】

＜利用者様3 配送先について＞


※ご契約者様と別住所をご希望の場合、ページ下部の配送先連絡欄にご記入ください。

＜利用者様4＞
(1) お名前 

姓 名

(2) フリガナ 

セイ メイ

(3) 性別 

(4) 生年月日 

　 　

(5) ご職業 

(6) 契約者と利用者の関係 

(7) 利用目的 

＜利用者様4 契約内容のご選択＞
(8)事務手数料 

(9) 車体グレードと車種 

(10) 年数プラン 

(11) オプション契約

盗難・廃車補償
【330円/月額(税込)】

出張サービス
【440円/月額(税込)】

盗難・廃車補償＆出張サービスパック
【660円/月額(税込)】

車種指定
【190円/月額(税込)】

カラー指定
【110円/月額(税込)】

＜利用者様4 配送先について＞


※ご契約者様と別住所をご希望の場合、ページ下部の配送先連絡欄にご記入ください。

＜配送先連絡欄＞
ご契約者様と別住所へ配送をご希望の場合、こちらへご記入ください。
入力例）
2台目　〇〇県〇〇市▢▢町１－１－１　山田太郎　TEL090-0000-0000
3台目　△△県△△市☆☆町１－２－３　山田花子　TEL080-1111-0000

■　ご協力ください　■

サイクル―プをお知りになったきっかけ（複数回答可） ※必須※

ご紹介者名、その他ご要望等

 

■　同意承諾　■

確認のうえチェックしてください ※必須※


※約款はこちらからご確認ください。